Styrelsen for Patientsikkerhed har indtil udgangen af 2024 foretaget en række risikobaserede tilsyn med den personlige hjælp samt omsorg og pleje på plejecentre, midlertidige pladser og hjemmeplejeenheder efter serviceloven.

I den forbindelse besøgte man Morsø Afklaringscenter den 5. marts 2024 hvor Morsø Afklaringscenter blev indplaceret i kategorien “Ingen problemer af betydning for den fornødne kvalitet”.

Helt så godt gik det ikke på Støberigården i Nykøbing, der efter efter tilsynsbesøget den 13. februar 2025 blev indplaceret i kategorien “Mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet”.

Her var kritikpunkterne , at nogle pårørende oplevede ikke at blive inviteret til en opfølgende samtale, som de havde fået forståelsen af skulle finde sted noget tid efter indflytningssamtalen. Ledelsen redegjorde under tilsynet for, at der ikke er en praksis for en opfølgende samtale.

En pårørende oplevede ikke at blive informeret, når beboeren havde været faldet eller havde blærebetændelse. Ledelsen redegjorde under tilsynet for, at borgeren ikke ønskede, at de pårørende blev informeret om disse ting. Ledelsen var, ifølge tilsynsrapporten, lydhør og reflekterende overfor de pårørendes oplevelser og ville samle op på dette.

I vurderingen er der blandt andet lagt vægt på, at nogle pårørende oplevede ikke at blive inviteret til en opfølgende samtale, som de havde fået forståelsen af skulle finde sted noget tid efter indflytningssamtalen. Ledelsen redegjorde under tilsynet for, at der ikke er en praksis for en opfølgende samtale.

En pårørende oplevede ikke at blive informeret, når beboeren havde været faldet eller havde blærebetændelse. Ledelsen redegjorde under tilsynet for, at borgeren ikke ønskede, at de pårørende blev informeret om disse ting. Ledelsen var lydhør og reflekterende overfor de pårørendes oplevelser og ville samle op på dette.

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at disse udsagn fra pårørende samlet set ikke er udtryk for, at der ikke er den fornødne kvalitet af praktisk hjælp, pleje og omsorg i forhold til borgernes behov og ønsker.

En pårørende oplevede ikke i tilstrækkelig grad, at plejeenheden var opmærksom på ændringer i borgernes fysiske og psykiske funktionsevne samt sædvanlige tilstand. 

Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at det udgør en risiko for den fornødne kvalitet af hjælp, pleje og omsorg, hvis plejeenheden ikke har systematiske arbejdsgange og metoder til opsporing af og opfølgning på ændringer i borgernes tilstande, herunder en praksis, der sikrer at medarbejderne følger disse metoder og arbejdsgange. En sådan systematik er derfor en forudsætning for at kunne understøtte, at borgerne vedligeholder eller fremmer deres funktionsevne længst mulig.

Tilsynet har givet anledning til en henstilling fra Styrelsen for Patientsikkerhed, der beskriver en praksis, der sikrer plejeenhedens faglige metoder og arbejdsgange.

Morsø Kommune har efterfølgende iværksat en handleplan på Støberigården, der skal rette op på kritikken.

Styrelsens vurdering sker på baggrund af interviews med borgere, pårørende, medarbejdere og ledelse samt de foretagne stikprøver af borgernes omsorgsjournaler.

Kilde og foto : Morsø Kommune